لطفا صبرکنید...
راهنمای تخصصی مراقبت از پای دیابتی
علائم هشدار عفونت پای دیابتی، روشهای تشخیص و اصول درمان و مراقبت از زخم را بر اساس جدیدترین توصیههای IWGDF/IDSA 2023 بشناسید
عفونت پای دیابتی یکی از جدیترین عوارض زخمهای مرتبط با دیابت است و در صورت تشخیص دیرهنگام یا درمان نامناسب میتواند به گسترش عفونت، آسیب بافتی، عفونت استخوان و در موارد شدید، از دست رفتن اندام منجر شود.
راهنمای مشترک گروه بینالمللی مطالعه پای دیابتی (IWGDF) و انجمن بیماریهای عفونی آمریکا (IDSA) در سال ۲۰۲۳، توصیههای مبتنی بر شواهد را برای تشخیص، تعیین شدت، نمونهگیری، درمان دارویی و جراحی عفونتهای مرتبط با پای دیابتی ارائه کرده است.
این راهنما با استفاده از چارچوب GRADE و بر اساس بررسی نظاممند شواهد علمی تدوین شده و هدف آن بهبود نتایج درمانی، کاهش عوارض و کاهش خطر قطع اندام در افراد مبتلا به دیابت است.
عفونت پای دیابتی به عفونت بافت نرم یا استخوان پا در فرد مبتلا به دیابت گفته میشود که معمولاً در زمینه وجود زخم یا آسیب پوستی ایجاد میشود.
تشخیص عفونت تنها بر اساس وجود یک زخم انجام نمیشود. بر اساس راهنمای IWGDF/IDSA، تشخیص عفونت با توجه به علائم و نشانههای بالینی التهاب موضعی یا سیستمیک انجام میشود و پس از تشخیص، شدت عفونت باید مشخص شود.
بنابراین، هر زخم پای دیابتی الزاماً عفونی نیست.
این نکته اهمیت زیادی دارد، زیرا درمان غیرضروری زخمهای بدون عفونت با آنتیبیوتیک توصیه نمیشود.
علائم عفونت ممکن است بسته به شدت و عمق درگیری متفاوت باشند.
برخی از نشانههای مهم عبارتاند از:
نکته مهم این است که نوروپاتی دیابتی میتواند احساس درد را کاهش دهد؛ بنابراین نبود درد بهتنهایی نمیتواند عفونت را رد کند.
در صورت مشاهده تغییرات جدید در زخم، ارزیابی تخصصی اهمیت دارد.
تشخیص عفونت تنها مرحله اول است. پس از تشخیص باید مشخص شود که عفونت خفیف، متوسط یا شدید است.
راهنمای IWGDF/IDSA استفاده از سیستم طبقهبندی مشترک IWGDF/IDSA را برای تعیین شدت عفونت توصیه میکند. این طبقهبندی به تیم درمان کمک میکند درباره سطح مراقبت، نیاز به بستری، درمان دارویی و احتمال مداخله جراحی تصمیم مناسبتری بگیرد.
در عفونت خفیف، عفونت معمولاً محدود به پوست و بافت سطحی است و گسترش وسیعی ندارد.
در عفونت متوسط، درگیری میتواند گستردهتر یا عمیقتر باشد و ممکن است ساختارهای بیشتری از پا را درگیر کند.
عفونت شدید معمولاً با نشانههای سیستمیک همراه است و میتواند یک وضعیت اورژانسی محسوب شود.در موارد عفونت شدید یا برخی عفونتهای متوسط همراه با بیماریهای مهم زمینهای، راهنما بررسی بستری شدن بیمار را توصیه میکند.
برخی شرایط نیازمند ارزیابی فوری جراحی هستند.
این موارد شامل عفونت شدید یا عفونت متوسط همراه با شرایطی مانند:
است.
در چنین شرایطی تأخیر در ارزیابی میتواند خطر عوارض جدی را افزایش دهد.
خیر.
یکی از نکات بسیار مهم راهنمای IWGDF/IDSA این است که زخم پای دیابتی که از نظر بالینی عفونی نیست، نباید صرفاً با هدف پیشگیری از عفونت یا تسریع ترمیم زخم با آنتیبیوتیک موضعی یا سیستمیک درمان شود.استفاده بیدلیل از آنتیبیوتیک میتواند عوارض دارویی و مشکلات مرتبط با مقاومت میکروبی ایجاد کند.بنابراین، انتخاب آنتیبیوتیک باید بر اساس تشخیص عفونت، شدت آن، عوامل بیماریزا و شرایط بیمار انجام شود.
در صورت شک به عفونت بافت نرم، ممکن است برای شناسایی میکروارگانیسم عامل عفونت، نمونهگیری و کشت انجام شود.
راهنمای IWGDF/IDSA ترجیح میدهد نمونه برای کشت از بافت زخم و با روش استریل، مانند کورتاژ یا بیوپسی تهیه شود، نه اینکه صرفاً از سطح زخم نمونهبرداری شود.
این موضوع به انتخاب دقیقتر درمان ضد میکروبی کمک میکند.
در شرایطی که معاینه بالینی برای تشخیص عفونت کافی یا قابل تفسیر نباشد، میتوان از برخی نشانگرهای التهابی کمک گرفت.
مهمترین آنها عبارتاند از:
این آزمایشها میتوانند در کنار معاینه و سایر یافتههای بالینی به تصمیمگیری کمک کنند.
راهنمای IWGDF/IDSA استفاده از سیستم طبقهبندی مشترک IWGDF/IDSA را برای تعیین شدت عفونت توصیه میکند. این طبقهبندی به تیم درمان کمک میکند درباره سطح مراقبت، نیاز به بستری، درمان دارویی و احتمال مداخله جراحی تصمیم مناسبتری بگیرد.
یکی از عوارض جدی عفونت پای دیابتی، استئومیلیت (Osteomyelitis) یا عفونت استخوان است.
زمانی که عفونت از بافت نرم به استخوان گسترش پیدا کند، روند تشخیص و درمان پیچیدهتر میشود.
برای بررسی اولیه احتمال استئومیلیت، راهنمای IWGDF/IDSA استفاده ترکیبی از:
را مطرح میکند.
اگر پس از بررسیهای اولیه همچنان احتمال عفونت استخوان وجود داشته باشد، MRI میتواند برای تشخیص دقیقتر مورد استفاده قرار گیرد.
در صورت شک به استئومیلیت، نمونهگیری از استخوان برای کشت، در صورت امکان، نسبت به نمونهگیری از بافت نرم ترجیح داده میشود.
درمان آنتیبیوتیکی باید بر اساس شرایط بالینی بیمار و شدت عفونت انتخاب شود.
راهنمای IWGDF/IDSA توصیه میکند برای عفونتهای پوست و بافت نرم پای دیابتی، از رژیمهای آنتیبیوتیکی مؤثر و بررسیشده در مطالعات بالینی استفاده شود.
برای عفونت پوست و بافت نرم، مدت درمان معمولاً ۱ تا ۲ هفته است.
در برخی شرایط، مانند عفونت گستردهای که با وجود بهبود آهستهتر از حد انتظار دارد یا وجود بیماری شدید شریانهای محیطی، ممکن است درمان تا ۳ یا ۴ هفته ادامه پیدا کند.
اگر پس از چهار هفته درمان مناسب، شواهد عفونت برطرف نشده باشد، بیمار باید مجدداً ارزیابی شود و احتمال نیاز به بررسیهای تشخیصی بیشتر یا تغییر روش درمان در نظر گرفته شود.
انتخاب و مدت مصرف آنتیبیوتیک باید توسط پزشک انجام شود و نباید بر اساس اطلاعات عمومی اینترنتی خوددرمانی کرد.
خیر.
انتخاب دارو باید بر اساس عواملی مانند:
انجام شود.
به همین دلیل، درمان یکسان برای تمام بیماران مبتلا به عفونت پای دیابتی مناسب نیست.
در برخی عفونتهای متوسط و شدید، درمان تنها با دارو کافی نیست.
راهنمای IWGDF/IDSA توصیه میکند در موارد مناسب، مشاوره جراحی فوری انجام شود و در برخی عفونتهای متوسط یا شدید، جراحی زودهنگام همراه با آنتیبیوتیک برای خارج کردن بافت عفونی و نکروزه مورد توجه قرار گیرد.
در صورت وجود بیماری شریانهای محیطی همراه با زخم یا گانگرن و عفونت، ارزیابی همزمان توسط متخصص جراحی و متخصص عروق برای بررسی نیاز و زمانبندی تخلیه عفونت یا بازگشایی عروق اهمیت دارد.
خیر.
وجود استئومیلیت به معنی قطعی بودن قطع عضو نیست.
در برخی بیماران، درمان آنتیبیوتیکی بدون جراحی میتواند مورد توجه قرار گیرد؛ برای مثال در شرایط خاصی که استئومیلیت محدود به قسمت جلویی پا باشد، نیاز فوری به تخلیه عفونت وجود نداشته باشد، بیماری شریانهای محیطی وجود نداشته باشد و استخوان در معرض مستقیم نباشد.
تصمیمگیری درباره جراحی یا درمان دارویی باید بر اساس شرایط فردی بیمار و ارزیابی تیم تخصصی انجام شود.
درمان عفونت پای دیابتی نباید فقط به آنتیبیوتیک محدود شود.
راهنمای IWGDF/IDSA تأکید میکند که مدیریت موفق این بیماران نیازمند توجه همزمان به مراقبت موضعی از زخم، پاکسازی و دبریدمان مناسب، کاهش فشار روی پا، بررسی وضعیت عروق و در صورت نیاز بازvascularization، و کنترل متابولیک بهویژه کنترل قند خون است.
اگر فقط روی عفونت تمرکز شود و سایر عوامل مؤثر بر ترمیم زخم نادیده گرفته شوند، احتمال شکست درمان افزایش پیدا میکند.
یکی از نکات مهم این راهنما این است که برای درمان عفونت پای دیابتی، استفاده از برخی درمانهای موضعی بهعنوان درمان کمکی توصیه نمیشود.
IWGDF/IDSA استفاده از ضدعفونیکنندههای موضعی، فرآوردههای نقره، عسل، درمان با باکتریوفاژ و درمان با فشار منفی زخم (NPWT) را برای هدف درمان عفونت پای دیابتی توصیه نمیکند.
این نکته به این معنی نیست که هر نوع پانسمان یا مراقبت موضعی در همه شرایط ممنوع است؛ بلکه این توصیه مشخصاً درباره استفاده از این روشها بهعنوان درمان عفونت پای دیابتی است.
بنابراین انتخاب پانسمان باید بر اساس وضعیت زخم، میزان ترشح، بافت زخم، شرایط پوست اطراف و برنامه کلی مراقبت انجام شود.
راهنمای IWGDF/IDSA توصیه میکند اکسیژن پرفشار (HBO) یا اکسیژن موضعی صرفاً با هدف درمان عفونت پای دیابتی بهعنوان درمان کمکی استفاده نشود.
این موضوع با استفاده احتمالی از چنین روشهایی برای سایر اندیکاسیونهای زخم متفاوت است و نباید توصیه این راهنما را به تمام کاربردهای درمانی تعمیم داد.
پیشگیری همچنان بخش مهمی از مراقبت از پای دیابتی است.
افراد مبتلا به دیابت، بهویژه افراد دارای نوروپاتی، بیماری شریانهای محیطی یا سابقه زخم، باید:
اگر فرد مبتلا به دیابت دارای زخم پا است و علائمی مانند قرمزی، تورم، ترشح چرکی، گسترش التهاب، تغییر وضعیت ناگهانی زخم، بافت نکروزه، تب یا بدحال شدن عمومی ایجاد شود، نباید منتظر ماند تا مشکل خودبهخود برطرف شود.
در مواردی مانند گانگرن گسترده، عفونت نکروزان، احتمال آبسه عمقی، سندرم کمپارتمان یا ایسکمی شدید اندام، ارزیابی فوری پزشکی ضروری است.
عفونت پای دیابتی یک مشکل ساده و یکسان برای همه بیماران نیست. تشخیص صحیح عفونت، تعیین شدت آن، نمونهگیری مناسب، انتخاب درمان ضد میکروبی بر اساس شرایط بیمار و رسیدگی همزمان به زخم، فشار روی پا، وضعیت عروق و کنترل متابولیک از اصول مهم مدیریت این بیماری هستند.
بر اساس راهنمای IWGDF/IDSA 2023:
هر زخم دیابتی عفونی نیست؛ هر عفونتی به یک نوع آنتیبیوتیک نیاز ندارد؛ و هر عفونت استخوانی الزاماً به قطع عضو منجر نمیشود.
مهمترین اصل، تشخیص زودهنگام و درمان متناسب با شدت و شرایط فردی بیمار است.
این مقاله یک محتوای آموزشی بر اساس راهنمای IWGDF/IDSA 2023 است و جایگزین معاینه، تشخیص یا تجویز درمان توسط پزشک نیست.
مصرف خودسرانه آنتیبیوتیک یا تغییر مدت و دوز دارو بدون نظر پزشک میتواند خطرناک باشد. در صورت وجود زخم مشکوک به عفونت، بهخصوص در افراد مبتلا به دیابت، ارزیابی تخصصی باید در اولویت قرار گیرد.
IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-Related Foot Infections – 2023 Update
این راهنما توسط International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) و Infectious Diseases Society of America (IDSA) تهیه شده و در Clinical Infectious Diseases منتشر شده است.
جهت دریافت مشاوره رایگان و اقدامات مرتبط با پای دیابتی : ارزیابی و نمونه برداری از زخم، بررسی شرایط زخم و حتی درمان انواع زخم ها در منزل با کارشناسان زخم Clinik22 در مشهد تماس حاصل فرمایید :
